Die Pflegeversicherung sichert seit 1994 einen Teil der Risiken bzw. Folgen der Pflegebedürftigkeit ab. Das Pflegeversicherungsgesetz (Sozialgesetzbuch XI – SGB XI) regelt, was Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes heißt und unter welchen Voraussetzungen Leistungen gewährt werden. Mit einer grundlegenden Reform, die in zwei Stufen zum 1. Januar 2016 und zum 1. Januar 2017 in Kraft tritt, wurde die Definition der Pflegebedürftigkeit dahin gehend verändert, dass nicht mehr ausschließlich körperlich bedingte Einschränkungen ausschlaggebend sind, sondern geistig und psychisch bedingte Einschränkungen der Selbstständigkeit bei der Einschätzung eines Pflegebedarfs gleichrangig berücksichtigt werden. Dies bedeutet vor allem für Menschen mit Demenz eine deutliche Verbesserung im Vergleich zum bisherigen Recht.

Überblick

Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhalten will, muss zunächst einen Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Die Pflegekassen beauftragen Gutachter, die im Rahmen von Hausbesuchen feststellen, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes vorliegt. Die Gutachter geben Empfehlungen für die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden (früher: drei Pflegestufen). Die Höhe der Leistungen, die für die Versorgung zur Verfügung stehen, ist vom Pflegegrad abhängig. Je nach Bedarf können Pflegebedürftige aus verschiedenen Leistungsarten auswählen: Pflegegeld, das frei verwendet werden kann, um die Pflege privat sicherzustellen; Sachleistungen für die Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst oder eine Tagesspflegeeinrichtung; Leistungen für die Versorgung in einem Pflegeheim sowie weitere Leistungen, die im Folgenden beschrieben werden.

Wer ist pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes?

Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“ (§ 14 SGB XI) Die genannten „gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ können folgende sechs Bereiche bzw. „Module“ betreffen:

  1. Mobilität: Wie selbstständig kann sich ein Mensch fortbewegen und seine Körperhaltung ändern?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie gut findet sich ein Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann er Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt ein Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen und Verhaltensweisen wie etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
  4. Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich ein Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Ankleiden, beim Essen und Trinken?
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Unterstützung benötigt ein Mensch beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen – zum Beispiel bei Medikamentengabe, Verbandswechsel, Diät, Dialyse oder Beatmung?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann ein Mensch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Damit ist die Definition von Pflegebedürftigkeit nach der Gesetzesreform so weit gefasst, dass eine gesonderte Erhebung von demenzbedingten Einschränkungen nicht mehr erforderlich ist.

Wie wird der Pflegegrad ermittelt?

Für die Feststellung des Pflegegrades wird der Grad der Selbstständigkeit bzw. die vorhandenen Fähigkeiten in jedem der sechs zuvor benannten Bereiche vom Gutachter eingeschätzt. Es ergibt sich für jeden Bereich ein Punktwert zwischen 0-4 Punkte. Bei 0 Punkten werden in dem Bereich keine Beeinträchtigungen festgestellt und bei 4 Punkten schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit. Die in den genannten sechs Modulen erreichten Punktwerte fließen dann in unterschiedlicher Gewichtung in die Ermittlung des Pflegegrades ein. Dabei erhält die Selbstversorgung (Modul 4 mit Schwerpunkt der Körperpflege) mit 40% die höchste Gewichtung für die Gesamteinschätzung. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das neue Begutachtungsinstrument im Überblick – Sechs Lebensbereiche („Module") werden betrachtet und gewichtet.

Begutachtungsinstrument

15% - Gestaltung des Lebensalltags und soziale Kontakte
10% - Mobilität
15% - Kognitive und Kommunikative Möglichkeiten
20% - Bewältigung und selbstständiger Umgang
40% - Selbstversorgung

Antragstellung und Begutachtung

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss der Betroffene oder dessen rechtlicher Vertreter einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Leistungsbeginn ist der Tag der Antragstellung (das Datum des Anrufs bei der Kasse mit Bitte um Zusendung des Antrags). Zuständig ist die Pflegekasse. Diese ist immer bei der Krankenkasse des Versicherten angesiedelt. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherun oder einen unabhängigen Gutachter, einen Hausbesuch zur Einstufung des Pflegebedürftigen vorzunehmen. Der Gutachter kündigt den Termin des Hausbesuchs schriftlich an. Zur Vorbereitung ist es sinnvoll, einen Selbsteinschätzungsbogen zu den oben genannten Modulen auszufüllen. Hierdurch ist es möglich, sich bereits vor dem Besuch des Gutachters ein klares Bild über den Selbstständigkeitsgrad des Pflegebedürftigen zu machen. (Die DAlzG bereitet einen solchen Bogen vor und stellt ihn im Internet als Vorlage zur Verfügung ).

Bei dem Einstufungsbesuch müssen auch die pflegenden Angehörigen befragt werden. Gerade bei demenzkranken Menschen ist es unabdingbar, dass Gutachter die Aussagen von Angehörigen oder Pflegekräften mit berücksichtigen, da die Leistungsfähigkeit des Kranken in der Begutachtungssituation deutlich besser als im normalen Alltag sein kann. Die Verfassung Demenzkranker kann immer wieder schwanken. Angehörige können zu ihrer Unterstützung eine Vertrauensperson (auch z.B. von einer Alzheimer-Gesellschaft oder einem ambulanten Pflegedienst) hinzuziehen. Der Gutachter soll auch Vorschläge zur Förderung der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen machen, z.B. durch Hilfsmittel oder Maßnahmen zur Rehabilitation. Sofern der Pflegebedürftige einverstanden ist, kann der Gutachter den Bewilligungsprozess einer Rehabilitationsmaßnahme oder eines Hilfsmittelantrags direkt anstoßen, ohne zusätzliche Verordnung durch einen Arzt.

Die Pflegebedürftigen erhalten den Bescheid über das Ergebnis der Einstufung von der Pflegekasse. Das Gutachten muss ebenso zugesandt werden, außer es wird der Zusendung widersprochen. Wenn der Bescheid der Pflegekasse falsch oder ungünstig erscheint, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch muss innerhalb der im Bescheid angegebenen Frist eingelegt werden, kann aber zunächst formlos und ohne detaillierte Begründung erfolgen. Anhand des Gutachtens kann der Widerspruch begründet werden, wobei die abweichenden Einschätzungen der Selbstständigkeit aufgelistet werden sollten. Man kann zur genaueren Begründung auch konkrete Situationen und notwendige Hilfestellungen aus dem Alltag schildern. Wird der Widerspruch abgelehnt, ist eine kostenfreie Klage vor dem Sozialgericht möglich. Leistungen ab Pflegegrad 2 a) Leistungen monatlich Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 erhalten aus der Pflegeversicherung monatliche Leistungen entweder als Pflegegeld, das zur freien Verfügung steht, oder als Pflegesachleistungen, die über ambulante Pflegedienste oder freie Pflegefachkräfte, die Vertragspartner der Pflegekassen sind, abgerechnet werden können.

Pflegegeld und -sachleistungen können auch kombiniert und jeweils anteilig in Anspruch genommen werden. Zusätzlich stehen Leistungen für die Inanspruchnahme teilstationärer Tages- (oder Nacht-)Pflegeeinrichtungen zur Verfügung. Der Leistungsbetrag ist gleich hoch wie die Pflegesachleistung für Pflegedienste und kann von Tagespflegeeinrichtungen abgerechnet werden. Jeder Pflegebedürftige hat unabhängig vom Pflegegrad Anspruch auf einen sogenannten Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € pro Monat. Dieser Betrag ist zweckgebunden und wird nicht bar ausgezahlt. Zu den Angeboten, die damit finanziert werden können, zählen z.B. Tages- und Nachtpflege, sowie Einsätze.

Monatliche Geld- und Sachleistungen der Pflegeversicherung (in Euro)

Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4, Pflegegrad 5, Entlastungsbetrag (ambulant) 125 Euro.

Pflegegeld (ambulant)

Pflegegrad 2 - 316

Pflegegrad 3 - 545

Pflegegrad 4 - 728

Pflegegrad 5 – 901

 

Stationäre Pflege

Pflegegrad 1 - 125

Pflegegrad 2 – 770

Pflegegrad 3 - 1.262

Pflegegrad 4 - 1.775

Pflegegrad 5 - 2.005

Sachleistung (ambulant)

Pflegegrad 2 - 689

Pflegegard 3 - 1.298

Pflegegrad 4 - 1.612

Pflegegrad 5 - 1.995

 

Tages- oder Nachtpflege

Pflegegrad 2 - 689

Pflegegrad 3 –1.298

Pflegegrad 4 - 1.612

Pflegegrad 5 - 1.995

 

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